1. Опасный производственный объект

1.1. Полное наименование объекта

1.2. Местонахождение (адрес) объекта

1.3. Код местонахождения объекта по ОКАТО

2. Признаки опасности объекта и их числовые обозначения
(отметить в правом поле знаком «V»)

2.1. Получение, использование, переработка, образование, хранение, транспортирование, уничтожение опасных веществ, указанных в приложении 1 к Федеральному закону «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»

2.1.

2.2. Использование оборудования, работающего под давлением более              0,07 МПа или при температуре нагрева воды более 115ºC

2.2.

2.3. Использование стационарно установленных грузоподъемных механизмов, эскалаторов, канатных дорог, фуникулеров

2.3.

2.4. Получение расплавов черных и цветных металлов и сплавов на основе этих расплавов

2.4.

2.5. Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, а также работ в подземных условиях

2.5.

3. Тип объекта и его числовое обозначение
(отметить в правом поле знаком «V» один из типов)

3.1. Объект с опасными веществами в количестве, равном или превышающем количество, установленное приложением 2 к Федеральному закону «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»

3.1.

3.2. Не относящийся к объектам, указанным в п. 3.1 настоящей карты, объект с опасными веществами в количестве, меньшем предельного количества, установленного приложением 2 к Федеральному закону «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»

3.2.

3.3. Не относящийся к объектам, указанным в пунктах 3.1, 3.2 настоящей карты, объект, обладающий признаками опасности, указанными в пунктах 2.1 - 2.5

3.3.

4. Виды деятельности, на осуществление которых требуются лицензии при эксплуатации объекта, и их числовые обозначения
(отметить в правом поле знаком «V» нужные виды деятельности)

4.1. Эксплуатация взрывоопасных производственных объектов

41

4.2. Эксплуатация пожароопасных производственных объектов

42

4.3. Эксплуатация химически опасных производственных объектов

43

4.4. Производство взрывчатых материалов промышленного назначения

44

4.5. Хранение взрывчатых материалов промышленного назначения

45

4.6. Применение взрывчатых материалов промышленного назначения

46

4.7. Деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов

47

5. Эксплуатирующая организация (в соответствии с учредительными документами)

5.1.Коды и номера организации
(юридического лица)

ОКПО

ОКОГУ

ОГРН

ИНН

5.2. Сведения об
организации

5.2.1.Юридическое лицо

5.2.2.Подразделение юридического лица по месту нахождения объекта

5.3. Полное
наименование

5.4.   Адрес, почтовый индекс 

5.5.Телефон

5.6.Факс

5.7.Должность
руководителя

5.8.Ф.И.О. руководителя

Подпись
руководителя

Дата подписания
руководителем

М. П.

М. П.

6. Сведения о регистрации объекта в государственном реестре
(заполняются регистрирующим органом)

6.1.Регистрационный №

6.2.Даты регистрации,
перерегистрации

6.3.Сведения о регистрирующем органе

6.3.1.По месту нахождения
юридического лица

6.3.2.По месту нахождения
объекта (ведомственной принадлежности)

6.4.Полное
наименование

6.5.Должность
руководителя

6.6.Ф.И.О. руководителя

Подпись
руководителя